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石楼县人民政府文件

石政发[20]号

石政发〔2017〕68号 石楼县人民政府 关于印发石楼县城乡居民基本医疗保险 实施办法的通知

 
各乡(镇)人民政府、县直各有关单位:
根据晋发〔2017〕44号、吕政发〔2017〕10号、吕人社字〔2017〕128号文件精神,结合我县实际情况,经县人民政府同意,现将《石楼县城乡居民基本医疗保险实施办法》印发给你们,请认真遵照执行。
 
                石楼县人民政府
  2017年10月17日
  
石楼县城乡居民基本医疗保险实施办法
 
第一章  总  则 
   
  第一条  为保障城乡居民基本医疗需求,建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系,根据《山西省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(晋政发〔2016〕57号)、《吕梁市人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施方案》(吕政发〔2016〕36号)以及《山西省人力资源和社会保障厅关于做好城乡居民基本医疗保险制度整合工作的通知》(晋人社厅发〔2017〕3号)等有关规定,结合我县实际,制定本实施办法。
    第二条  积极采取措施,建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。完善社会保障体系,推进医药卫生体制改革,促进社会公平,服务小康社会建设。
    第三条  坚持保障水平与石楼经济发展水平相适应的原则,坚持个人缴费与政府补助相结合的原则,坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则,合理确定筹资标准和保障水平。
    第四条  石楼县城乡居民基本医疗保险实行市级统筹,县级经办,基层工作机构代办。统一覆盖范围、统一筹资标准、统一基金管理、统一医疗保险目录、统一保障待遇、统一定点管理。
    第五条  建立市统一的城乡居民基本医疗保险信息系统应用平台和数据资源中心。使用统一的“社会保障卡”,逐步实现社会保障一卡通。
第二章 组织领导和工作机构
 
第六条 县政府成立城乡居民基本医疗保险工作领导组,主要负责城乡居民医疗保险工作的组织领导。
组  长:陈  浩(县委副书记、政府县长)
副组长:郑世光(县人民政府副县长)
        呼鹏燕(县人民政府副县长)
成  员:杨保荣(县财政局局长)
张晓炯(县人社局局长)
韩贵元(县发改局局长)
温建宏(县卫计局局长)
        张石明(县教科局局长)
刘保荣(县农委主任)
        王瑞平(县民政局局长)
        马晋军(县市监局局长)
张文元(县审计局局长)
        张瑞芳(县委宣传部副部长)
惠建军(县公安局副局长)
苏先锋(县扶贫办主任)
贾刘川(县残联理事长)
        温建民(县编办副主任)
        陈彦林(灵泉镇镇长)
        高世元(罗村镇镇长)
        冯三应(小蒜镇镇长)
        薛辰雨(义牒镇镇长)
        郭登亮(龙交乡乡长)
        任平儿(裴沟乡乡长)
        高巩彦(曹家垣乡乡长)
        刘  伟(辛关乡乡长)
        刘小平(和合乡乡长)
        郝国荣(城镇居委会主任)
        常春梅(中国人寿保险股份有限公司石楼县子公司经理)
        苏彦梅(中国人民健康保险股份有限公司石楼互动部经理)    
第七条  县人力资源和社会保障部门负责本辖区城乡居民基本医疗保险的组织实施工作,所属医疗保险经办机构负责经办本辖区城乡居民基本医疗保险参保登记、保费代收、就医管理、待遇支付等工作。
财政部门负责制定城乡居民基本医疗保险财政补助政策,做好政府补助资金的预算、决算及拨付,确保财政补助资金及时到位;在城乡居民医疗保险整合期间,负责市级统筹基金账户开设、县级财政专户取消、配合人社部门做好基金清算及上划工作等;会同人社部门制定基金拨付及管理办法。
卫计部门负责医疗机构建设、队伍建设,深化公立医院改革,加强监督管理,规范医疗执业行为,全面提升医疗服务质量,为城乡居民提供优质医疗服务。
教育部门负责组织协调城乡各类学校学生统一参加城乡居民基本医疗保险和缴费工作。
民政部门负责对特困供养人员和低保对象的身份认定,并组织引导其积极参保,及时提供相关动态数据,做好困难居民医疗救助与城乡居民基本医疗保险制度的衔接工作。
公安部门负责城乡居民基本医疗保险参保人员的户籍认定和提供相关基础数据工作。
审计部门依法对城乡居民医疗保险基金进行审计。
残联负责参保居民重度残疾人员的身份认定,并及时提供相关动态数据。
扶贫部门负责建档立卡贫困人口的认定,并及时准确提供相关数据。
宣传、发改、食药、统计、保险协会等部门按照各自的工作职责和本办法有关规定,共同做好城乡居民基本医疗保险工作。
第八条  城乡居民基本医疗保险基层工作机构设在乡(镇、社区)、村委、社区和学校(幼儿园)。各乡(镇、社区)劳动保障事务站要确定专人负责具体代办业务,各村委、社区、学校(幼儿园)要指定专人或兼职人员负责参保服务等有关工作。
 
第三章 参保范围及对象
 
第九条  城乡居民基本医疗保险制度覆盖范围包括除职工医疗保险应参保人员以外的辖区内其他所有城乡居民。城乡居民基本医疗保险费征缴工作由各乡(镇)人民政府负责,城镇居民参保由居委会,在校学生由学校组织参保缴费。城乡居民以个人为单位参保缴费,积极引导参保居民通过社会保障卡自主缴费。
第十条  符合城乡居民基本医疗保险参保条件的人员在参保登记时,须提供《居民身份证》或《户口簿》等有效证件;特困供养人员、城乡低保对象、重度残疾人参保时,还须提供相关部门出具的有效凭据到户籍所在地居委会、学校进行参保。
 
第四章  缴费标准和财政补助
 
第十一条 个人缴费资助资金,分别由财政、民政、残联解决。
    (一)2018年城乡居民个人缴费标准为180元/人。 
(二)特困供养人员由民政部门给予全额资助。
(三)低保对象个人缴纳126元,民政资助54元。
(四)建档立卡贫困人口由省、县财政分别给予126元、54元给予全额资助。
(五)意外伤害补充保险缴费标准为20元/人/年,其中个人缴费10元,保险公司承担10元。
(六)城乡居民医疗保险实行年度缴费制度,每年6月1日至12月20日为城乡居民下年度参保缴费期。
(七)从2018年起,城乡居民基本医疗保险个人缴费不再区分成年人和未成年人,执行统一标准。
(八)新生儿出生当年不缴费,办理参保登记手续后,自出生之日起即可享受当年的城乡居民医疗保险待遇。
(九)城乡居民基本医疗保险费一经缴纳不再退还。
(十)市、县两级财政配套补助资金按45%:55%分担。
第十二条  县级财政补助应于当年6月底全部拨付到位,民政救助资金应于当年2月底前全部拨付到位。因县财政、民政未按规定及时足额到位而被扣减中央、省和市财政补助资金的,扣减部分全部由县财政补足,以保证补助资金的完整性。
 
第五章  医疗保险待遇
 
第十三条  城乡居民基本医疗保险统筹基金(以下简称统筹基金)的使用范围应符合山西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围标准以及《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》,用于支付参保居民符合规定的住院、门诊和急诊等医疗费用。
第十四条  对参保居民发生的符合规定的住院和门诊大额疾病医疗费用,统筹基金实行起付标准和最高支付限额控制。对起付标准以下、最高支付限额以上的医疗费用,由参保居民个人负担。
(一)规范省级定点医院部分诊疗项目补偿政策。大型设备检查费用按50%纳入新农合可补偿范围;用于疾病治疗的体内植入材料费用国产材料按70%纳入可补偿范围,进口材料按50%纳入可补偿范围;普通常用一次性医用材料(包括:一次性输液器、一次性注射器、一次性敷贴、输液留置针头等日常医疗护理用品)按70%纳入可补偿范围,特殊一次性医用材料按50%纳入可补偿范围。患者病情危急需要输血(包括:全血、血浆、红细胞、血小板)产生的费用按50%纳入可补偿范围。支付部分费用的治疗类项目的支付比例为70%。患者出院时未能提供转诊证明的,补偿比例降低20%。
    (二)规范市级定点医院部分诊疗项目补偿政策。在吕梁市范围内将《山西省新型农村合作医疗诊疗项目和医疗服务设施范围目录》内规定为支付部分费用的诊疗项目,大型设备检查费用按80%纳入新农合可补偿范围;用于疾病治疗的体内植入材料费用国产材料按80%纳入可补偿范围,进口材料按50%纳入可补偿范围;普通常用一次性医用材料(包括:一次性输液器、一次性注射器、一次性敷贴、输液留置针头等日常医疗护理用品)按70%纳入可补偿范围,特殊一次性医用材料按50%纳入可补偿范围。患者病情危急需要输血(包括:全血、血浆、红细胞、血小板)产生的费用按100%纳入可补偿范围。支付部分费用的治疗类项目的支付比例为80%。患者出院时未能提供转诊证明的,补偿比例降低20%。
(三)鼓励使用基本药物和中医药。将新版国家基本药物和省补基本药物全部纳入新农合报销范围。在各级定点医疗机构住院时使用国家基本药物、省补基本药物、新农合药品目录内的中药饮片,报销比例为90%。将针灸、艾灸、拔罐、药物熏洗、磁疗、刮痧、药酒等七种治疗性中医非药物诊疗技术纳入新农合门诊补偿范围;将秩边透水道、通督正脊术、穴位埋线、飞针、脐疗、灌肠、新九针、磁圆梅针、钩针、穴位注射等十种治疗性中医非药物诊疗技术纳入新农合住院补偿范围,实行打包限价,每疗程限额150元。
(四)扩大重大疾病医疗保障范围。全市全面推开儿童白血病、儿童先心病、重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、结肠癌、直肠癌、食道癌、胃癌、肺癌、急性心肌梗塞、I型糖尿病、甲亢、脑梗死、唇腭裂、血友病、慢性粒细胞白血病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、儿童苯丙酮尿症(治疗包括低/无苯丙氨酸配方粉和低/无苯丙氨酸蛋白粉,限国产)、尿道下裂(手术治疗)、儿童先天性巨结肠、儿童先天性肥厚性幽门狭窄等24类重大疾病纳入保障范围,新农合补偿比例达到70%,切实减轻参合重大疾病患者经济负担。因医生书写习惯造成同病不同名的按实际病种支付,重大疾病实行省、市内定点医院救治、按病种限额付费、出院即时结报,协议化管理。
(五)将9项残疾人康复项目纳入基本医疗保障范围,包括运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定。按照卫生部、人力资源和社会保障部、民政部、财政部、中国残联《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》(卫农卫发[2010]80号)规定的支付标准执行(见附件2)。在基金结余比较大时适当将脑瘫患儿的支付时间扩大到9—12个月。
第十五条  参保居民患病住院治疗,统筹基金起付标准:
医疗
机构
市内医疗机构 市外省内
医疗机构
省外医
疗机构
三类收费标准
(二级乙等
及其以下)
二类收费标准
(三级乙等
及二级甲等)
一类收费
标准
(三级甲等)
起付标准 100元 400元 500元 1000元 1500
合规费用
支付比例
85% 75% 70% 60% 55%
  注:年度内城乡居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额18万元;参保人员在定点医疗机构第二次住院起付标准降低50%,第三次及以上住院不设起付线。
   第十六条  因病情需要,参保居民确须转外地医院治疗的,须经当地医疗保险经办机构办理备案手续。
第十七条  急诊、抢救病人可在就近的非协议定点医疗机构就诊住院,待病情稳定后必须转入协议定点医疗机构住院治疗,发生的符合统筹基金支付范围的急诊、抢救费用凭相关资料到医疗保险经办机构按50%支付。
第十八条  参保居民发生意外伤害事故(无第三者责任人),治疗终结后,急诊、门诊、住院医疗费由统筹基金支付60%,最高支付10000元。
第十九条  参保育龄妇女,凡符合国家和省生育政策而发生的生育医疗费用,自然分娩的统筹基金支付600元,剖腹产的统筹基金最高支付2000元。
第二十条  参保居民就医或异地定居期间发生的医疗费用,应在本保险年度内持住院医疗费用清单、病历复印件和治疗费用原始凭证(外出期间急诊住院的还须持急诊挂号手续,转院治疗的持转院审批备案手续,异地定居的持异地居民协议定点医疗机构审批备案手续)等相关资料,到所参保的县(市、区)医疗保险经办机构办理统筹基金结算事宜。次年3月底前仍未提供相关资料的,视为自动放弃,统筹基金不予支付。
第二十一条  建立门诊统筹制度。参保居民按每人每年个人缴费的30%从城乡居民基本医疗保险基金中划入个人账户中,单独列账,单独管理。
门诊统筹基金主要用于参保居民本人在基层协议定点医疗机构就诊、购药和在协议定点药店购药,当年结余部分可以结转下年使用。参保居民死亡后,其门诊累计结转基金依法继承,无继承人的转入门诊统筹基金。
第二十二条  建立大额疾病门诊医疗制度。
(一)将省定的35个大额门诊补偿病种和恶性肿瘤放化疗以外维持用药列入新农合补偿,补偿比例50%,封顶线5000元。大额门诊补偿病种的患者用药,在新农合用药目录和基本药物目录内的药品品种新农合补偿比例50%,使用新农合用药目录和基本用药目录外的治疗疾病的适应药品的补偿比例为新农合用药目录内药品补偿比例的50%,但必须在新农合定点医疗机构中购药,且补偿总额不能突破相应疾病的封顶线。补偿医疗单位级别为县级及县级以上定点医疗机构。慢性病的补偿每年12月开展一次。
(二)大额疾病门诊种类根据情况进行动态调整。
(三)大额疾病患者发生大额疾病门诊费用、协议管理零售药店购药费用,且符合基本医疗保险“三目录”有关规定的,根据患病种类确定最高支付限额。
大额疾病门诊具体实施办法,由市人力资源和社会保障局、市财政局等有关单位根据中央、省相关规定另行制定。
第二十三条  建立城乡居民大病保险制度。
城乡居民大病保险年度筹资标准原则按城乡居民基本医疗保险筹资标准的5%-10%确定,所需资金从城乡居民基本医疗保险基金中划拨。
城乡居民大病保险实行市级统筹,由市人社局会同有关部门通过招标方式确定承保商业保险机构,按照有关规定组织实施。
第二十四条  参保居民发生的医疗费用有下列情况之一的,统筹基金不予支付:
(一)中断缴费期间治疗的;
(二)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;
(三)不符合山西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围标准及《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》有关规定的;
(四)因违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒以及交通事故、医疗事故等造成伤害进行治疗的;
(五)按照国家和省、市规定应由个人支付的;
(六)其它按规定不予报销的。
注:建档立卡贫困人口补偿政策另行规定。
 
第六章  医疗服务管理
 
第二十五条  城乡居民基本医疗保险实行定点医药机构协议管理。医疗保险经办机构与定点医药机构签订服务协议,明确双方各自的权利和义务。
第二十六条  定点医药机构应当建立和完善城乡居民基本医疗保险内部管理制度,配备专(兼)职管理人员,做好内部管理工作;要严格执行城乡居民基本医疗保险各项政策规定和医药服务协议,为参保居民提供优质、高效、便捷的医疗服务。
第二十七条  进一步完善县级医疗保险异地就医结算平台,优化运行流程,加强协作配合,逐步与国家、省级异地就医结算平台联网,实现符合规定的跨省异地住院费用直接结算。
要充分利用医疗保险智能审核、医疗服务价格监管平台,强化对辖区内协议定点医药机构的监管,优化就医环境,控制医疗费用不合理增长。
第二十八条  人力资源和社会保障部门要建立对医疗保险经办机构和协议定点医药机构的监督管理制度。监督管理办法由市人力资源和社会保障局牵头制定。
第二十九条  建立投诉举报制度。人力资源和社会保障部门要设立举报电话和举报箱,对违反城乡居民基本医疗保险规定的投诉举报案件,应当及时调查核实,并按照有关规定处理。
 
第七章  基金管理
 
第三十条  城乡居民基本医疗保险基金收入包括:参保居民缴费收入、各级政府补助资金、基金利息收入及其它收入。城乡居民基本医疗保险不计征税、费。
第三十一条  城乡居民基本医疗保险基金实行市级统筹,纳入市级财政专户,实行收支两条线管理,专款专用,单独建账,独立核算,不得挤占、挪用。县经办机构设立收入户、支出户。
城乡居民医疗保险基金征缴工作列入政府年度目标责任制考核。
第三十二条  加强城乡居民基本医疗保险基金的监督管理,财政、人力资源和社会保障部门要做好日常检查监督工作,确保基金安全运行。
第八章  相关责任
 
第三十三条  协议定点医药机构违反城乡居民基本医疗保险有关管理规定和医疗服务协议,造成基金不合理支出和增加城乡参保居民负担的,相应扣减其结算费用;情节严重的,由县人力资源和社会保障局取消其协议定点医药机构资格,并报市人力资源和社会保障局备案。
第三十四条  巩固完善基层医疗保险公共服务体系,各乡(镇)人民政府要加强医疗保险经办机构建设。充分利用乡村、街道、乡镇卫生院等资源做好城乡居民医疗保险管理服务工作。乡(镇、街道)人民政府要组织原承担城镇居民医疗保险和新农合职能服务的人员履行公共服务职能,运用社会保障卡等服务载体,做好参保登记、保费征缴等服务工作。
第三十五条  对弄虚作假骗取、套取医疗保险基金的参保居民,医疗保险经办机构不予支付其医疗待遇;构成犯罪的,依法移送司法机关处理。
第三十六条  人力资源和社会保障部门、医疗保险经办机构及其工作人员滥用职权、玩忽职守,损害参保居民权益,或者造成医疗保险基金损失的,依纪依规给予处分;构成犯罪的,移交司法机关处理。