各定点医疗机构：

为确保我县门诊统筹、“两病”门诊用药专项保障、门诊慢特病等门诊保障政策落实落细，切实减轻参保群众门诊医疗费用负担，进一步提升参保群众医保获得感和满意度，现就有关问题通知如下。

一、简化办理流程。指定医疗机构要进一步优化经办流程，精简申报材料，缩短办理时限，为参保群众提供便捷高效的服务。要将门诊慢特病的受理、认定下沉到指定的二级及以上定点医疗机构，由指定医疗机构“一站式”受理，医保经办机构不再组织认定。门诊慢特病受理到办结时限不超过20个工作日；对于恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、尿毒症透析等诊断明确、易于鉴定的门诊慢特病病种和“两病”门诊用药专项保障，应随时受理，及时办结；对不符合准入条件的，指定医疗机构应及时书面告知申请人，并做好解释工作。对恶性肿瘤门诊治疗等38　个门诊慢特病实行免复审（具体见附件），可根据本地实际扩大免复审病种范围或延长复审时限。医保经办机构要建立有效管用的监管机制，对指定医疗机构门诊慢特病受理、认定及待遇享受定期进行抽查复核，切实提升门诊慢特病和“两病”办理的及时性和准确性，对监管核查中发现的指定医疗机构降低准入条件、伪造病历等欺诈骗保行为要依法依规严肃处理。对于不符合门诊慢特病准入条件的城乡居民“两病”患者，指定医疗机构要及时报经办机构将其纳入“两病”门诊用药保障范围。可结合实际，扩大门诊门特病待遇享受定点医疗机构范围，方便参保群众日常就医购药。

二、强化调度考核。市局已将各县门诊保障政策落实情况纳入年度考核，并建立了职工普通门诊统筹政策落实情况周调度周通报制度、居民“两病”门诊用药专项保障、普通门诊统筹、门诊慢特病政策落实情况季调度季通报制度，对各县工作进行过程考核和结果考核。各县也要建立相应的调度通报机制，每季首月15日前将上季度政策落实情况通报到县（区、市），并将通报情况报送市局。对政策落实不到位、工作进度缓慢的市，省局将采取通报批评、约谈提醒、现场督办的方式，督促政策落地落实。

三、全面排查整改。各县要结合巩固脱贫攻坚国考、省考、巡视、督查、调研中发现和参保群众反映的问题，以及门诊保障各项政策落实情况通报，组织各县（区、市）全面开展排查，重点排查农村特困人员、低保对象、返贫致贫人口、乡村振兴部门监测对象及脱贫人口门诊慢特病保障情况。要通过数据分析、基层调研、走访群众，全面掌握本市门诊保障政策落实情况，分析梳理存在的各类问题。要坚持问题导向，从主观上找原因、从工作上补短板、从制度上查漏洞，拿出具体举措，务求整改实效。请各县7月底前向市局报送排查及整改落实情况报告。

四、加强宣传培训。各县要采取线上＋线下等多种形式，加大医保政策宣传力度，提高参保群众政策知晓率。要认真梳理各项门诊保障政策和经办服务流程，编制通俗易懂、简单明了的政策待遇图和经办流程图，通过宣传册、宣传海报、门户网站、微信公众号、抖音等多种形式宣传解读政策，并在定点医疗机构、社区、乡镇、村宣传栏悬挂张贴。要加强对县医保部门、经办机构、定点医药机构工作人员的培训，重点要加强对基层医疗机构和基层服务人员的培训，确保村医和社区医生熟知医保政策，能主动宣传医保政策，熟练操作医保系统。

附件：全省门诊慢特病免复审病种

石楼县医疗保障局

2023年7月10日

附件

全省门诊慢特病免复审病种

恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、血友病、尿毒症透析、结核病、重性精神疾病（包括精神分裂症、双相障碍、妄想性障碍、分裂情感性障碍、癫痫性精神病、重度以上精神发育迟滞）、慢性肾功能不全、肺源性心脏病、心脏瓣膜病（器质性）、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、股骨头坏死、高血压3级（极高危）、中枢神经系统脱髓鞘疾病、膝关节骨性关节炎、强直性脊柱炎、白癜风、银屑病、系统性硬化症、脉管炎、类风湿性关节炎、肝硬化　（失代偿期　）、脑血管病后遗症、帕金森病、干燥综合征［舍格伦］、糖尿病（合并严重并发症）、再生障碍性贫血（慢性　）、甲状腺功能减退症、重症肌无力、阿尔茨海默病、系统性红斑狼疮、原发性骨髓纤维化、真性　红细胞增多症、原发性血小板增多症、氟骨病、大骨节病、克山病。