2023年9月3日上午9时50分许，在石楼县民宜供热有限责任公司石楼小镇锅炉房发生一起中毒和窒息事故，事故导致两人死亡，根据《中华人民共和国安全生产法》及《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令〔2007〕第493号）的规定，石楼县人民政府成立了事故调查组，按照科学、客观、公正的原则，对事故的发生经过和事故发生的原因进行了深入、细致的调查，对事故的性质和事故的责任进行了认定，并形成如下调查报告：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

本次事故发生单位为：石楼县民宜供热有限责任公司，相关单位为：辽宁鸿宇环保科技有限公司。

1．事故发生单位简介

石楼县民宜供热有限责任公司为石楼县城区集中供热工程项目（热源厂及一次管网）的特许经营单位，于2015年10月进驻石楼，并与石楼县住建局签订《特许经营协议》，经营期限30年。公司位于石楼县灵泉镇后王村走马条，法人代表为刘计军，注册资金6000万元人民币，截止目前项目总投资1.8亿元。现有员工80人，公司内设综合办公室、生产技术科、收费科、稽查科。公司建设热源厂五座，一厂燃气热水锅炉3台，二厂（小镇）燃气热水锅炉2台，三厂燃气热水锅炉2台，四厂燃气热水锅炉2台，五厂燃气热水锅炉3台。换热站40余座，现有供热能力270万㎡，总覆盖面积239万㎡，1.75万户，实际供热面积233万㎡。

2．事故相关单位简介

辽宁鸿宇环保科技有限公司是一家从事工程建设活动，设备安装改造修理等业务的公司，成立于2021年04月30日，公司坐落在辽宁省，详细地址为：辽宁省沈抚示范区翔宇路中立诚悦府60号－515（12）；辽宁鸿宇环保科技有限公司的信用代码／税号为91211500MA112EJA1F，法人是李岩松，企业的经营范围为：各类工程建设活动。一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广，专用设备修理，产业用纺织制成品销售，专用化学产品销售（不含危险化学品），化工产品销售（不含许可类化工产品），环保咨询服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

（二）发生事故的工程项目基本情况

该锅炉是由本溪锅炉集团有限公司生产的，为热水锅炉，产品型号为WNS14－1.25／115／70－Q，产品编号为02042，设备代码为12001026420180042，制造日期为2018年11月30日，设备级别为C级。2019年10月28日，吕梁市市场监督管理局发放了特种设备安装改造维修告知单。2021年2月2日，石楼县行政审批服务管理局发放了《特种设备使用登记证》（编号：锅20晋JE0001（21）），该锅炉于2021年12月17日由吕梁市综合检验检测中心做了热水锅炉内部检验报告，标明下次检验时间为2023年12月。2022年3月13日由吕梁市综合检验检测中心做了热水锅炉外部检验报告，标明下次检验时间为2023年3月。2019年12月26日该锅炉由吕梁市综合检验检测中心发放了特种设备安装、改造和重大修理监督检验证书，其说明为无。

2023年8月20日，石楼县民宜供热有限责任公司和辽宁鸿宇环保科技有限公司签订了锅炉污垢清洗工程合同，工程内容为清洗三台60吨位、两台20吨位燃气锅炉的污垢清洗。单价为1000元／吨位，共计220吨位，总价22万元。

（三）事故发生经过

2023年9月3日上午7时30分许，郑严带领冯铁鑫、范星池、迟志远三人来到石楼县民宜供热有限责任公司后，对三人工作进行了简单的工作分工，其中：范星池、迟志远负责对尚未完成清洗工作的公司锅炉房三台60吨锅炉继续进行清洗工作，自己便带着冯铁鑫开车离开公司，（俩人开车去了哪里范星池和迟志远并不清楚），当两人清洗到中午12时10分左右时，因到了中午吃饭时间，范星池便通过微信给郑严发信息，想问其中午饭安排情况（清洗人员的饮食住宿，均由郑严安排），但一直未见消息，过了一会，范星池又通过语音方式和郑严联系，还是没有接通，于是范星池和迟志远两人就点了外卖自行解决了吃饭问题，午饭后，两人休息到14时30分许，又继续开展清洗工作，直到下午18时左右，范星池又给郑严打电话，但是仍然无法接通，然后就给已经返回辽宁的赵瑞琪打电话，告诉他一直找不见郑严和冯铁鑫，问其如何能找到他们，赵瑞琪告诉范星池：“你们可以到岔沟和小镇锅炉房找一找”，于是两人驾车前往查找，先到岔沟锅炉房，发现锅炉房大门紧锁，两人便在锅炉房周围找了一圈，未发现有人作业的痕迹，于是又驱车赶到小镇锅炉房进行查找，刚到锅炉房附近，就发现郑严的车停在锅炉房旁边的小区道路上，于是两人到了锅炉房内进行寻找，并大声呼喊郑严的名字，但未见回应，也未发现两人的行踪，然后两人又到了锅炉房周围和小区内进行寻找，仍然没有找见两人，这种寻找方式反复了2次，都没有任何结果。18时36分，两人开始第三次寻找，当再次返回锅炉房，两人分别爬上两台锅炉的炉顶进行查找，当范星池爬到1＃20吨锅炉炉顶时，发现炉顶上的椭圆形检查人孔呈打开状态，范星池迅速爬到人孔处向内查看，发现郑严和冯铁鑫两人均趴在锅炉内，于是呼喊郑严的名字，但未见应答，范星池感觉出事了，便立即用手机依次向120、119、110进行报警，并请求救援。

（四）事故现场情况

石楼小镇锅炉房位于石楼小镇社区内，西侧为社区内部道路，南侧为空地，北侧为社区B27住宅楼、东侧为C14住宅楼。死者位置位于石楼小镇锅炉房1＃20吨锅炉内烟管上方。

事故现场方位示意图见图1，现场平面示意图见图2。

图1事故现场方位示意图

图2现场平面示意图

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1．人员伤亡情况

事故导致2人死亡。

2．直接经济损失

本次事故造成的直接经济损失约为257万元。

（六）其他情况

事发当天为晴天，环境温度为25℃，湿度为40.0％。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2023年9月3日下午18时39分，范星池和迟志远发现被困人员后，拨打了120、119和110报警。

18时39分，石楼县消防大队接到报警后，立即派出救援车辆、救援人员和救援器材赶往事故现场，并向县政府和应急管理部门进行了报告，同时向民宜供热有限责任公司通报了事故情况。

（二）事故现场应急处置情况

2023年9月3日下午18时57分许，县消防应急救援车辆及人员、110、120、应急局、公安局、卫健局、市监局、事故所在地乡镇政府、公共事业服务中心、供暖公司等部门120余人先后抵达事故现场全力实施抢救，由于锅炉检修人孔尺寸太小（椭圆形，长径400mm，短径300mm），救援人员无法带救援器材进入炉内进行施救，经现场讨论，决定对锅炉进行破拆施救，经过现场人员的努力，于9月4日0时55分将两名人员救出，经过现场救护人员的检查，确认两人均无生命特征。

（三）医疗救治和善后情况

现场救护人员对二人进行了心电图检查，确认二人均无生命特征。

事故发生后，相关单位积极处置善后，已与家属达成赔偿协议，事故善后工作已全面完成，未发生影响社会稳定的现象。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，县应急、公安、消防、110、120、卫健局、市监局、事故所在地乡镇政府、公用事业服务中心、供暖公司等部门及时赶赴事发现场，积极进行应急救援，应急处置总体有效。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

1．锅炉长时间停运未排尽炉内余水，劳务人员进入锅炉前未进行可靠通风，导致锅炉内缺氧是本起事故的直接原因之一。

2．劳务人员在进入锅炉内作业时未延长自然通风时间或采取强制通风措施，未对炉内气体成分检测、未佩戴必要的防护用品，现场未指派监护人，也是发生本起事故的直接原因之一。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

1．涉事锅炉检修人孔呈椭圆形，经现场测量，短径300mm，长径400mm。

2．经现场勘查，涉事锅炉供电变压器的跌落开关处于断开状态，燃气管线处于断开状态。

（三）其他可能因素排除

排除人为因素、突发因素。

（四）间接原因分析

1．石楼县民宜供热有限责任公司对施工单位的资质审核不严，未对施工单位用工情况进行审查，导致工程项目出现层层转包现象得不到有效制止。

2．石楼县民宜供热有限责任公司对相关方的安全管理不严不细，只与施工方签订了锅炉污垢清洗工程合同，未签订安全生产管理协议。

3．石楼县民宜供热有限责任公司对应急管理和安全生产工作不重视，相关管理制度和作业规程不健全、不落实，防护器材和应急装备配备不全，没有安全应急预案和现场处置方案，未开展有限空间作业应急演练，安全生产主体责任不落实。

4．石楼县民宜供热有限责任公司对相关方作业行为缺乏有效的监督检查，该公司虽设有安全科，但未介入本次锅炉清洗作业，未对作业过程中存在的违章指挥、违规作业等行为进行监督检查，导致施工方违规组织施工、违章作业等行为得不到及时发现和纠正。

5．辽宁鸿宇环保科技有限公司违规组织施工，没有对作业人员进行有限空间知识培训，作业人员对有限空间作业危险认识不足、对作业程序不清楚，作业过程未指派监护人，是事故发生的重要原因。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）石楼县民宜供热有限责任公司

对施工单位的资质审核不严，未对施工单位用工情况进行审查，未与施工单位签订专门的安全生产管理协议，未对相关方作业行为进行监督检查。

（二）事故相关单位

辽宁鸿宇环保科技有限公司违规将锅炉清洗工程层层转包，未与劳动者签订劳动合同，未对劳动者进行劳动安全卫生教育。

（三）有关监管部门

石楼县交通和公用事业服务中心对供热相关工作技术管理不到位。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）在事故中死亡免予追责人员

1．郑严，男，群众，锅炉污垢清洗劳务人员，未经许可进入缺氧空间，在缺氧空间作业安全防护不到位，对本起事故负主要责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条规定，“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”。鉴于本人已经死亡，建议不予追究。

2．冯铁鑫，男，群众，锅炉污垢清洗劳务人员，未经许可进入缺氧空间，在缺氧空间作业安全防护不到位，对本起事故负主要责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条规定。鉴于本人已经死亡，建议不予追究。

（二）建议移送司法机关处理的人员

李岩松，男，群众，辽宁鸿宇环保科技有限公司法人代表，安全意识淡薄，未与劳动者签订劳动合同，未依法履行对劳动者进行劳动安全卫生教育职责，导致事故发生，对事故发生负有直接责任。违反《中华人民共和国劳动法》第五十二条规定，“用人单位必须建立、健全劳动安全卫生制度，严格执行国家劳动安全卫生规程和标准，对劳动者进行劳动安全卫生教育，防止劳动过程中的事故，减少职业危害。”。涉嫌重大劳动安全事故罪，根据《中华人民共和国劳动法》第九十二条规定，“用人单位的劳动安全设施和劳动卫生条件不符合国家规定或者未向劳动者提供必要的劳动防护用品和劳动保护设施的，由劳动行政部门或者有关部门责令改正，可以处以罚款；情节严重的，提请县级以上人民政府决定责令停产整顿；对事故隐患不采取措施，致使发生重大事故，造成劳动者生命和财产损失的，对责任人员依照刑法有关规定追究刑事责任。”，建议移送司法机关依法追究刑事责任。

（三）对有关公职人员的处理建议

1．高建勋，男，中共党员，石楼县交通和公用事业服务中心主任。作为石楼县交通和公用事业服务中心主要负责人，对安全工作落实情况督促不够，对所管理企业存在违规施工行为失察失管，对事故发生应负领导责任，建议给予谈话提醒处理，并向县安委会作出深刻检讨。

2．吴罕，男，中共党员，石楼县交通和公用事业服务中心副主任。作为石楼县交通和公用事业服务中心分管负责人，督促所管理企业相关方管理工作不力，对企业存在违规施工行为失察失管，对事故发生应负领导责任，建议给予诫勉谈话处理。

3．张小平，男，中共党员，石楼县交通和公用事业服务中心供气供热管理股股长。履行管理职责不力，对事故发生应负管理责任，建议给予党内警告处分。

（四）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1．事故相关责任人员

（1）刘计军，男，群众，石楼县民宜供热有限责任公司法定代表人，对施工单位的资质审核不严，未对施工单位用工情况进行审查，未与施工单位签订专门的安全生产管理协议，未对相关方作业行为进行监督检查。导致事故发生，对事故发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条规定，“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。”。按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）款规定，“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。”，建议由石楼县应急管理局给予行政处罚。

（2）王东平，男，群众，石楼县民宜供热有限责任公司安全员，未及时发现施工作业人员违章指挥、违章作业等问题，对事故负监督检查不到位的责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第五条规定，“生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。”。按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”，建议由石楼县应急管理局给予行政处罚。

（3）薛建鑫，男，群众，石楼县民宜供热有限责任公司员工，是本次锅炉清洗工程的甲方项目负责人，未能及时发现施工单位用工及安全生产条件存在的缺陷与不足，对本次事故负有监督管理不到位的责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第五条规定。建议由石楼县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定给予行政处罚。

2．事故相关责任单位

（1）石楼县民宜供热有限责任公司

该公司是本次事故的责任主体单位，按照《中华人民共和国安全生产法》第一十四条第（一）款规定，“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。”，建议由石楼县应急管理局给予行政处罚。考虑石楼县民宜供热有限责任公司在事发后积极主动与遇难者家属达成赔偿协议，未造成影响社会稳定的现象，该公司承担具有公益性质的冬季供暖任务，且近年来在因县财政困难对其相关费用支付不及时的情况下举债经营，根据《山西省应急管理厅关于印发《适用＜中华人民共和国安全生产法＞行政处罚自由裁量基准（试行）》的通知》第（四十二）条第1款第（2）项“1．生产经营单位对一般事故负有责任的，按以下标准进行裁量：（2）造成2人死亡，或者6人以上10人以下重伤，或者600万元以上1000万元以下直接经济损失的，处60万元以上100万元以下的罚款。”，建议石楼县应急管理局行使行政处罚自由裁量权。

在锅炉污垢清洗工程发包过程中，未对承包方安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条规定。按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条规定，“生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿。”，建议由石楼县应急管理局给予行政处罚。

（2）辽宁鸿宇环保科技有限公司

作为锅炉污垢清洗的承包方，未向劳动者提供必要的劳动防护用品和劳动防护设施，违反《中华人民共和国劳动法》第五十二条规定。根据《中华人民共和国劳动法》第九十二条规定，建议由石楼县劳动行政部门依法处理。

按照《安全生产法》第一百零三条规定，“导致发生生产安全事故给他人造成损害的，与承包方、承租方承担连带赔偿责任。”，承担连带赔偿责任。

（3）石楼县综合行政执法局（石楼县市场监督管理局）作为涉事锅炉（特种设备）的安全监督管理单位，按照《特种设备事故报告和调查处理规定》第三条第（五）款规定，“特种设备作业、检验、检测人员因劳动保护措施不当或者缺失而发生的事故”不属于特种设备事故，对其在特种设备领域进行的有限空间作业进行安全监管缺乏法律法规依据，建议不予追究。

六、事故主要教训

（一）有关部门管理不到位

石楼县交通和公用事业服务中心未严格履行技术管理职责，未认真落实“三管三必须”的要求，日常管理、督促指导不到位，放任企业违法违规组织作业，导致事故发生，教训惨痛。

（二）企业违法违规

石楼县民宜供热有限责任公司落实安全生产主体责任不到位，对施工单位的资质审核不严，未对施工单位用工情况进行审查，未与施工单位签订专门的安全生产管理协议，未对相关方作业行为进行监督检查，以包代管、只包不管。辽宁鸿宇环保科技有限公司违规将锅炉清洗工程层层转包，未与劳动者签订劳动合同，未对劳动者进行劳动安全卫生教育，组织人员冒险蛮干，最终酿成事故导致人员伤亡，给死者家庭造成重大灾难。

七、事故防范和整改措施

为汲取此次事故教训，防止类似事故再次发生，根据这起事故发生的原因、经过以及事故调查中发现的管理缺陷，提出如下防范措施和建议：

（一）石楼县民宜供热有限责任公司要加强对外包项目的安全管理。要根据工程内容，明确施工人员人数和上岗人员能力的要求，严格施工方施工资质、安全生产条件和安全技术措施审查。发包方要对承包方的施工作业进行不定期监督检查。发现安全隐患，应当及时督促整改，对于不具备安全生产条件的施工现场，应当立即责令其停止施工。

（二）石楼县民宜供热有限责任公司负责人应严格按照相关标准制定施工组织方案，并经审核及批准，施工组织方案必须发放到现场施工人员手中并签字确认，要根据施工内容，针对性进行危险因素辨识与分析，制定单项安全措施，严格落实技术交底工作，现场施工人员必须严格按照施工组织方案进行施工。

（三）石楼县民宜供热有限责任公司要完善落实有限空间作业等危险作业安全管理制度，严格执行有限空间等危险作业审批手续，制定可行的安全防护措施。

（四）石楼县民宜供热有限责任公司要加强对施工作业现场的安全管理，在有限空间作业施工现场，要有专人监护，落实各项安全措施，及时发现消除存在的安全隐患，全力防范类似事故发生。

（五）石楼县民宜供热有限责任公司要切实加强员工安全教育培训工作，特别是有限空间等危险作业相关教育培训，规范安全教育培训考核，切实提高从业人员的业务技能和风险辨识能力，增强自保、联保和互保能力，培养从业人员遵章作业的自觉性和主动性。

石楼县民宜供热有限责任公司“9·3”一般中毒和窒息事故调查组

2024年1月9日